Möglichst viel Leben retten oder dem Zufall Raum geben?

Zur Diskussion um den Kabinettsentwurf zur Triage

Das Bundeskabinett hat am 24. August 2022 einen Gesetzesentwurf zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes beschlossen, um zu regeln, wer in einer pandemiebedingten Mangelsituation Zugang zu einer begrenzten Zahl von Behandlungsplätzen auf einer Intensivstation bekommen soll. Dieser Entwurf ist die Antwort auf das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 16.12.2021, in dem dieses mehreren Menschen mit Behinderungen recht gab, die sich durch die aktuelle Rechtslage im Falle einer Triage diskriminiert sahen.

Er beschränkt sich auf die Triage im Pandemiefall und enthält dafür im Wesentlichen folgende Regelungen:

  • Diskriminierungsverbot: Die Regelungen zur Zuteilungsentscheidung von aufgrund einer übertragbaren Krankheit nicht ausreichend vorhandenen überlebenswichtigen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten gelten für alle Patient*innen unabhängig sowohl von der Ursache der intensivpflichtigen Behandlungsbedürftigkeit als auch von Alter, Gebrechlichkeit, möglicher Behinderung, sexueller Orientierung und ethnischer Herkunft.
  • Aktuelle und kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit: Maßgebliches Kriterium für die Zuteilungsentscheidung ist die aktuelle bzw. kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit. Komorbiditäten, das heißt weitere Erkrankungen, dürfen in die Zuteilungsentscheidung genau dann einfließen, wenn sie die aktuelle kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit erheblich verringern.
  • Ausschluss der Ex-Post-Triage: Ausdrücklich ausgeschlossen wird der Abbruch einer noch erfolgversprechenden und vom Patientenwillen getragenen Behandlung zugunsten anderer Patient*innen, auch wenn bei ihnen von einer höheren aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit ausgegangen werden könnte.
  • Mehraugenprinzip: Zuteilungsentscheidungen müssen nach dem Gesetzentwurf von mindestens zwei dafür besonders qualifizierten Ärzt*innen getroffen werden. Außerdem ist die Einschätzung einer Person mit besonderer Fachexpertise zu berücksichtigen, wenn eine Patientin oder ein Patient mit einer Behinderung oder Komorbidität von der Zuteilungsentscheidung betroffen ist.

Zudem ist in dem Entwurf festgelegt, dass Krankenhäuser schon im Voraus dafür Sorge zu tragen haben, dass die entsprechenden Strukturen für den Triagefall geschaffen werden.

Beispiel für ein Triageschema in einer akuten Notfallsituation, das die Dringlichkeit einer medizinischen Handlung beschreibt (RR: Atemfrequenz; SpO2: Sättigung des peripheren Sauerstoffs (Pulsoxymetrie); HR: Herzfrequenz; GCS: Glasgow Coma Score; Tp: Temperatur). Quelle: Barfod C et al., CC BY 2.5 https://creativecommons.org/licenses/by/2.5, via Wikimedia Commons

Dagegen sind u.a. folgende Punkte, die im Vorfeld des Entwurfs ebenfalls diskutiert wurden, in der vom Kabinett verabschiedeten Fassung nicht enthalten:

  • Verpflichtungen, das Problem möglicher Diskriminierung von Menschen mit Behinderung verpflichtend in die ärztliche Aus- und Weiterbildung aufzunehmen,
  • explizite Strafandrohungen, wenn sich Krankenhäuser oder Ärzt*innen nicht an diese Regelungen halten,
  • sowie die Regelung expliziter Maßnahmen, um eine Triagesituation schon im Vorfeld abzuwenden.

Inhaltlich ist dieser Entwurf stark umstritten. Kritikpunkte vonseiten der Bundesärztekammer sind z. B., dass diese sich klarere Regeln zum rechtlichen Schutz der Ärzt*innen wünscht, die im Pandemiefall die Entscheidungen zu fällen hätten, der Hinweis, dass im Pandemiefall die ärztlichen Kräfte eher zur Patientenversorgung als zur Verbreiterung der Entscheidungsbasis genutzt werden sollten und vor allem auch die Kritik an dem Verbot der Ex-Post-Triage (vgl. die Stellungnahme der Bundesärztekammer zu dem dem Kabinettentwurf zugrundeliegen Referentenentwurfs). Letzteres steht auch im Gegensatz zu den von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) entwickelten Leitlinien (3. Version 12/2021), die detailiert Verfahrensregeln beschreiben, wie auch Patient*innen, die schon eine intensivmedizinische Versorgung empfangen, in die Abwägung mit einbezogen werden sollten.

Behindertenverbände hingegen begrüßen das Verbot der Ex-Post-Triage, vermissen aber strafrechtliche Regelungen für Beteiligte, die sich nicht an die gesetzlichen Vorgaben halten, wünschen sich die Hinzuziehung von Richter*innen auch in den Entscheidungsprozess und kritisieren insgesamt den Ansatz, Leben gegen Leben wegen einer „vermeintlich“ höheren Überlebenswahrscheinlichkeit abzuwägen, als „Abkehr vom bislang verfassungsrechtlich garantierten Grundsatz der Lebenswertindifferenz“ (so z. B. in der Stellungnahme von Netzwerk Artikel 3). Als Alternative propagieren sie entweder die Regel, dass diejenigen bevorzugt werden sollten, die als erste kommen, oder, dass ein Losverfahren angewandt werden sollte.

Wie stehe ich nun selbst zum Gesetzentwurf und zu den angesprochenen ethischen Problemen?

Aus meiner Sicht ist dieser Entwurf in sich nicht wirklich stimmig. Denn wenn man das Ziel der DIVI-Leitlinien teilt, „bei begrenzten Ressourcen möglichst wenigen Patienten eine aussichtsreiche und erfolgversprechende Behandlungschance vorenthalten zu müssen“ (S. 5.), und deshalb bereit ist, überhaupt Menschen von einer intensivmedizinischen Behandlung auszuschließen, weil sie voraussichtlich schlechtere aktuelle Überlegenschancen haben, dann erscheint es mir sachgerecht, auch diejenigen Patient*innen mit einzubeziehen, die schon auf einer Intensivstation liegen, und deren Zustand in regelmäßigem Abstand zu reevaluieren, so wie es die Richtlinie beschreibt (s.S. 9f). Juristisch ist dies umstritten (vgl. als ein Beispiel die von Scarlett Jansen in ihrem Habilitationsvortrag 2020 beschriebene Diskussion, insbesondere S. 164ff.). Ethisch und auch praktisch sehe ich aber keinen Gewinn, bereits auf einer Intensivstation befindliche Personen, deren Überlebensprognosen sich im Vergleich zur Aufnahme deutlich verschlechtert haben, auszuklammern. Auch kann ich nicht erkennen, dass dadurch Menschen mit Behinderung schlechter gestellt würden.

Die entscheidendere Frage ist, ob man das Ziel, möglichst viele Leben zu retten, teilt oder, ob das höchste Ziel in dieser misslichen Situation das sein sollte, keine menschlichen Entscheidungen über die Zuteilung von intensivmedizinischen Ressourcen für solche Patient*innen fällen zu müssen, die bei vorhandenen Ressourcen voraussichtlich von einer intensivmedizinischen Behandlung profitieren würden. Hier müsste man dann gegen den Gesetzentwurf auf eine Priorisierung derjenigen mit höheren aktuellen Überlebensaussichten verzichten und ausschließlich dem Zufall Raum lassen. Dabei erschiene es mir dann sinnvoll, normalerweise dem Prinzip, wer zuerst kommt, kann einen (wieder) freien Platz in Anspruch nehmen, zu folgen und Losverfahren nur dann einzusetzen, wenn zwei oder mehr Personen praktisch gleichzeitig auf eine Übernahme auf einen Intensivplatz warten.

Beide Grundpositionen sind aus meiner Sicht in sich stimmig. Persönlich tendiere ich zur ersten, weil es auch mir intuitiv einleuchtet, wenn ich nur begrenzte Ressourcen habe, diese so einzusetzen, dass voraussichtlich möglichst viele Menschen leben können. Auch da folge ich den DIVI-Richtlinien, die vor der oben beschriebenen Zielangabe ausführen, dass es ihnen ausdrücklich nicht um die Bewertung von Menschen oder Menschenleben gehe (S. 4), sondern darum, „die Anzahl vermeidbarer Todesfälle durch die Ressourcenknappheit minimieren“ (S.5.).

Noch ein abschließender Gedanke: Ganz egal, wie man die Triagesituation regelt, solange man die Entscheidung nicht Computern überlässt, wird es immer Bereiche geben, wo Menschen nach ihrem Ermessen Entscheidungen treffen müssen, die das Überleben anderer Menschen mitbestimmen. Denn auch, wenn man nach dem Prinzip der zeitlichen Reihenfolge vorginge, würde man ja doch die Menschen ausschließen wollen, die nach ärztlicher Erkenntnis keinerlei Überlebenschance haben oder doch zumindest diese, von denen man annähme, dass sie akut im Sterben liegen. Diese Abgrenzung ist bis zu einem gewissen Grad immer auch anfällig für Vorurteile, die zur Diskriminierung einzelner Menschen oder Gruppen führen können. Ein gutes Gegenmittel ist das Mehraugenprinzip (das alle verankern wollen), ein weiteres (leider gesetzlich nicht verankertes), entsprechende Inhalte in die Aus- und Fortbildung aufzunehmen. 100-prozentig vermeiden lassen wird sich diese Problematik nicht, da hülfe auch nicht das Hinzuziehen von Richter*innen, die ja auch jeweils ihre eigenen Vorurteile haben. Ich fürchte, mit einem gewissen Maß an Unklarheit und Ungerechtigkeit werden wir auch an dieser Stelle leben müssen.

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