Seit 1991, seitdem  ich im Krankenhaus arbeite, habe ich immer auch die Entwicklung der Krankenhausfinanzierung beobachtet. Ich habe viele Phasen erlebt, in den die Krankenhäuser unter einem massiven Spardruck standen, daneben kurze Phasen der Entspannung zumindest für das Haus, in dem ich gearbeitet habe. Ich habe verfolgt, wie die durchschnittlichen Verweildauern immer weiter sanken und habe mich mit den Auswirkungen auf die Beschäftigten und Patienten auseinandergesetzt.

In diese Zeit fallen mit 2004-10 auch die Jahre der Einführung der DRG, also dieses sehr komplexen Systems, durch das die Krankenhäuser (zumindest in demselben Bundesland) für dieselbe Art von Behandlungsfällen vom Grundsatz her dasselbe Geld bekommen. Viele kritische Stimmen sehen darin einen großen Einschnitt, der die Ökonomisierung unseres Krankenhaussystems markiere und z.B. zu einer massiven Senkung der durchschnittlichen Verweildauern geführt hätte, und fordern seine Abschaffung.

DRG als Mittel der Gerechtigkeit

Ich habe das lange Zeit anders eingeschätzt, denn auch vor Einführung der DRG sind die Verweildauern kräftig gesunken und auch damals schon standen die Krankenhäuser unter massivem Druck. Zudem begünstigte das in den unmittelbar vorausgehenden Jahren praktizierte System der gedeckelten Fortschreibung der Budgets auf Grundlage der Ausgaben des Jahres 1993 diejenigen Krankenhäuser, die damals wegen eines erhöhten (und eben damals noch refinanzierten) finanziellen Aufwandes teurer waren. Sie bekamen weiterhin mehr für vergleichbare Leistungen als andere Krankenhäuser, während Häuser die vorher (aus welchen Gründen auch immer) wirtschaftlicher gearbeitet und dadurch aber auch weniger Einsparpotenzial hatten, nun noch massiver unter finanziellen Druck gerieten als andere. Für diese (und das Krankenhaus, in dem ich gearbeitet habe, gehörte dazu) war die Einführung der DRG eine deutliche Erleichterung, die ich als gerecht empfand.

Von daher dachte ich, wenn man die Regulierung der Krankenhausfinanzierung über den Markt gestalten will, dann sind DRG im Prinzip kein falscher Weg. Dabei sind natürlich zwei Dinge klar: Zum einen muss immer wieder neu berechnet werden, welcher finanzielle Aufwand für welche Gruppe von Fällen angemessen ist, damit letztlich keine Patient*innen durch das Sieb fallen, weil die Behandlung ihrer Krankheiten für alle Kliniken finanziell unattraktiv ist. Dies müsste aber innerhalb des Systems zumindest prinzipiell möglich sein.

Zum anderen muss die Gesellschaft beantworten, wie viel Geld sie insgesamt bereit ist, in das Krankenhaussystem zu stecken, welchen Aufwand sie also für Löhne, Essensqualität, Umweltschutz, Unterbringung, psychosoziale Versorgung, medizinische Innovation, Reduzierung vermeidbarer Risiken usw. zu zahlen bereit ist, und von daher dann auch definieren, welche Bezahlung sie für eine Leistung innerhalb der DRG für angemessen hält. Und in einem auch gewinnorientierten Gesundheitssystem wie unserem jetzigen müsste sie die entsprechenden Qualitätskriterien formulieren und zur Bedingung der Finanzierung machen, so wie das in Teilbereichen ja auch geschieht.

Grundlegende Kritik an der Ökonomisierung des Gesundheitssystems

Ich bin dann auf die Broschüre „Das Fallpauschalensystem und die Ökonomisierung der Krankenhäuser” gestoßen, die vom Bündnis „Krankenhaus statt Fabrik” herausgegeben wird. (Alle meine Ausführungen beziehen sich auf die im April 2020 herausgekommene 5. erweiterte und komplett überarbeitete Neuauflage.) Dieses Bündnis aus attac, verdi-Fachgruppen, kritischen Gruppen aus dem Bereich Pflege und Medizin und verschiedenen linken Organisationen formuliert ihre Ziele auf ihrer Homepage;

„Krankenhäuser sollen Einrichtungen der gesellschaftlichen Daseinsvorsorge sein, keine Wirtschaftsunternehmen. Krankenhausplanung und -finanzierung sind öffentliche Aufgaben, die politischer Planung und Steuerung bedürfen. Wir brauchen eine Bedarfsplanung der Krankenhausversorgung, in die alle Akteure des Gesundheitswesens einbezogen werden. (https://www.krankenhaus-statt-fabrik.de/100, abgerufen am 25.9.20)

Und kommt dann zu der Einschätzung:

„Dies ist nicht im Rahmen des DRG-Systems zu erreichen.”  (ebd.)

Fehlanreize im DRG-System

In dieser Broschüre benennen sie dann (Fehl-) Anreize, die durch das System gesetzt werden:

• möglichst viele bzw. möglichst schwere Behandlungsfälle zu behandeln (auch wenn die Behandlung für die Patientin vielleicht gar nicht so notwendig wäre)
• Patient*innen innerhalb des vorgegebenen Zeitkorridors möglichst früh zu entlassen (was zu vielen Wiederaufnahmen führt, bzw. dazu, dass kränkere Patient*innen als früher in Heime, Rehaeinrichtungen oder nach Hause entlassen werden)
• das Rosinenpicken, also die Behandlung von innerhalb des Systems finanziell besonders attraktiven Patient*innen
• und insgesamt eine durch die Ökonomie bestimmte Ausrichtung des Krankenhauses, die versucht, überall da zu sparen, wo es die Erträge nicht reduziert, z.B. zulasten von Pflegekräften, Küchen- und Reinigungskräften, den Beschäftigten vieler anderen Bereiche aber auch der Umwelt etc.

Kostendeckungsprinzip

Als Ergebnis fordert sie (auch nachdem sie die ökonomischen (Fehl-) Anreize anderer Finanzierungsformen diskutiert hat), die Rückkehr zum Kostendeckungsprinzip (was das Verbot der Erwirtschaftung von Gewinnen und Überschüssen einschließt und damit wohl auch die Rückabwicklung der Privatisierung der Krankenhäuser nahelegen würde) (vgl. S166f.), eine regionale Krankenhausplanung in Abstimmung mit vielfältigen Beteiligten und ausreichende Investitionen durch die Länder (vgl. S. 168f.).

Bei diesem System handelten die Krankenhäuser ein Budget aus, erbrächten ihre Leistungen, würden dafür im Laufe des Jahres nach welchem genauen System auch immer bezahlt und müssten am Ende möglicherweise erwirtschaftete Überschüsse wieder abgeben bzw. bekämen – bei angemessen wirtschaftlicher Betriebsführung – Verluste erstattet. Die Leistungen müssten nach einheitlichen Kriterien dokumentiert werden, mögliche Sanktionsmittel bei Unwirtschaftlichkeite seien z. B. die Reduzierung von Patientenzahlen oder vorgehaltenen Betten (vgl. S. 166ff.). Und auch für den ambulanten Bereich werden leistungsunabhängige Vergütungssysteme wie z. B. eine Festanstellung und Bezahlung nach TVÖD vorgeschlagen (vgl. S.166).

Bei der Frage, wie das alles zu bewerten ist, finde ich keine einfache Antwort, bemerke nur, dass sie grundsätzliche Anfragen an unser Wirtschaftssystem aufgreift. Was ich teilen möchte, sind ein paar Gedanken zur weiteren Auseinandersetzung:

Planung und Wettbewerb …

• Die Anfrage an ein Gesundheitssystem, das zunehmend mehr der Ökonomisierung unterliegt, leuchtet mir ein. Ich teile die Überzeugung, dass das Gesundheitssystem ein System der Daseinsvorsorge ist. Deshalb ist besonders kritisch darauf zu achten, dass es nicht zum Spielball wirtschaftlicher Interessen wird. Das hat es im Übrigen mit anderen Bereichen der Daseinsvorsorge wie Wohnung, Wasser, Abwasser, Strom, Bildung, Sicherheit etc. gemeinsam.
• Die Frage in all den Bereichen ist aus meiner Sicht, wie sie so zu organisieren sind, dass alle Menschen unserer Gesellschaft zumindest zu dem kommen, was für ein menschenwürdiges Leben in unserer Zeit notwendig ist, und wie Staat, Gesellschaft und Wirtschaft so gestaltet werden können, dass sowohl Innovation und Kreativität möglich sind, wirtschaftlich (im Sinne einer umfassenden Schonung von Ressourcen) gearbeitet wird und ein gutes Maß an Gerechtigkeit verwirklicht werden kann.
• Die Antwort darauf erscheint mir alles andere als trivial. Meine Einschätzung ist: Je ungeregelter die Marktkräfte in einem Bereich wirken können, um so höher ist die Gefahr, dass die Interessen der wirtschaftlich Schwachen unter die Räder kommen und oft auch noch viele Ressourcen im Wettkampf durch Pleiten u.ä. vernichtet werden. Umgekehrt, wenn Bereiche durch staatliche Monopole oder Vorgaben sehr stark geregelt werden, sehe ich die Gefahr einer starken Bürokratisierung, einer hohen Schwerfälligkeit mit eher wenigen Innovationen, dass die Bürgerin zur Antrags- oder gar Bittstellerin wird statt zur umworbenen Kundin und dass Entscheidungen sich nicht an Sachkriterien, sondern an politischen Proporzen (oder persönlichen Beziehungen) orientieren.
• Von daher geht es, vermute ich, nicht um einen Goldenen Weg, ein für immer greifendes Prinzip, sondern immer wieder neu darum, eine gute Mischung auf Markt und Planung, aus Ordnung und Wettbewerb, zu realisieren und zu erkämpfen, sowohl im nationalen Rahmen wie auch auf internationaler Ebene.

… im Gesundheitssystem

• Auch bezüglich des Gesundheitssystems bin ich mir unsicher, was der bessere Weg ist, ob es sinnvoller ist, die DRG zu reformieren – mit ausreichender Investitionsfinanzierung, sinnvollen Vorgaben bezüglich Löhnen, Umwelt-, Sozialstandards etc. (so wie es sie ja für die Bereiche Brandschutz oder Hygiene schon lange gibt), auskömmliche Höhe der Landesbasisfallwerte – mit all den Problemen, die in der Broschüre beschrieben werden, oder ob die Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip der sinnvollere Weg wäre. Wobei eine zumindest theoretisch denkbare Mischung beider Ansätze eine Weiterentwicklung der DRG bei gleichzeitiger Rücknahme der Privatisierung wäre und der Forderung, dass Krankenhäuser grundsätzlich zwar Rücklagen erwirtschaften, aber keine Profite erzielen und auszahlen dürften.
• Bei einer reinen Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip und staatlicher Planung sähe ich wenig Druckmittel für einen wirtschaftlichen Umgang. Natürlich kann man im Extremfall Patient*innen- oder Bettenzahlen reduzieren; aber Leidtragende wären dann ja eben die Patient*innen, ggf. auch die Beschäftigten (oder wollte man sie bei weniger Leistungen weiterbeschäftigen, dann würde das Haus noch unwirtschaftlicher, wenn es mit gleichem Lohnaufwand weniger Leistungen erbrächte?) Oder man müsste sehr zentral sehr genaue Vorgaben machen, bzw. einen übergeordneten Zugriff auf die einzelnen Entscheider*innen in den Häusern haben. All das erscheint mir auch recht anfällig für Bürokratie.
• Wichtig bei beiden Ansätzen erscheint mir auf jeden Fall eine ausreichende Finanzierung für die Leistungen, die man als Gesellschaft vom Gesundheitssystem erhalten möchte. Das stärkt die Position aller, die sich aus eigener Motivation dem Wohl der Patient*innen widmen wollen, sowohl im Bereich von Pflege, Medizin wie in der Verwaltung. Diese Forderung schließt bei immer mehr und immer teureren medizinischen Möglichkeiten allerdings wohl auch eine öffentliche Diskussion ein, was wir nicht bezahlen wollen oder können (und somit nicht vom Krankenhaussystem verlangen) und was nicht. Und realistischerweise braucht es wohl auch immer Regelungen, dass nicht einzelne oder Gruppen das System dazu missbrauchen, unverhältnismäßig viel Gewinn für sich selbst abzuziehen.