Gedanken zu einem Bauch von Peter und Sabine Ansari

Vor einiger Zeit empfahl mir eine gute Bekannte, die als Musiktherapeutin in der Psychiatrie arbeitet, das im letzten Jahr bei Klett-Cotta erschienene Buch „Unglück auf Rezept” von Peter und Sabine Ansari.  Was da über Unwirksamkeit, und die Nebenwirkungen von  Antidepressive und vor allem über die Machenschaften der Pharmaindustrie stehe, sei hochgradig erschreckend.

Ich muss sagen, meine Lust, dieses Buch zu lesen, war gering. Ich bin ja kein Arzt, hatte mich aber im Rahmen meiner psychotherapeutischen Ausbildung und der Zulassung zum Heilpraktiker für Psychotherapie immer wieder auch mit dem Nutzen von Psychopharmaka auseinandergesetzt, kannte die Lehrmeinung, dass der im Schnitt  erfolgreichste Therapieansatz bei Depression die Kombination aus Psychotherapie und Antidepressiva sei, und hatte keine Lust, auf ideologisch gefärbte Diskussionen, ob Psychopharmaka denn nötig und hilfreich seien, zumal ich von befreundeten PsychotherapeutInnen wusste, dass auch sie zumindest  in bestimmten Situationen ihren KlientInnen empfahlen, zusätzlich zur Psychotherapie sich von  einem Psychiater chemische Hilfe verschreiben zu lassen.

Ich habe das Buch dann doch gelesen und einige Rezensionen dazu (für mich am Ergiebigsten: Ulrich Leutgeb in der FAZ und Frank Frick auf wissenschaft.de).

Seine Kernthesen sind:

1. Antidepressiva werden viel zu schnell und zu wenig kontrolliert verordnet.
2. Es gibt keine belastbaren Belege für die positive Wirkung von Antidepressiva.
3. Es gibt kein stimmiges Erklärungsmodell für die Wirkung der heutigen Antidepressiva.
4. Auch moderne Antidepressiva verursachen in nicht wenigen Fällen Nebenwirkungen unterschiedlichster Art, zu denen u.a. auch ein erhöhtes Suizidrisiko gehört.
5. Antidepressiva können erhebliche Entzugserscheinungen verursachen – z.T. auch noch nach vielen Monaten.
6. Antidepressiva werden von der Pharmaindustrie mit enormen Aufwand und zum Teil illegalen Mitteln wie versteckter Werbung und dem Verschweigen für sie negativer Studien in den Markt gebracht.

Spannend fand ich, dass auch kritische Rezensenten die Thesen 1, 3 und 6 unterstützten und der These 4 zumindest nicht widersprachen. Demnach scheint mir sehr klar, dass Antidepressiva risikobehaftete Medikamente sind, die man nur nach sehr gründlicher Prüfung dann einnehmen sollte, wenn längerfristig andere weniger eingreifende Methoden eine nur schwer erträgliche Depression zu beenden, erfolglos geblieben sind.

Die Autoren würden die Medikamente wegen ihrer Thesen 2 und 5 wohl auch in diesen Situationen nicht empfehlen. Für eine eigene Position erscheint mir da vor allem der Punkt der Entzugserscheinungen wichtig. Dass das Absetzen, aber auch das langsame Ausschleichen von Antidepressiva zu unangenehmen Symptomen führen kann, scheint dabei nicht die Frage. Umstritten ist, wie schwer die Symptome sein und wie lange sie anhalten können. Insbesondere die Behauptung der Autoren, diese könnten auch noch nach Monaten auftreten und sehr lange Zeit anhalten, würden viele andere zurückweisen und die beschriebenen Symptome nicht als Entzugserscheinungen, sondern als Variationen der ursprünglichen Krankheitssymptome deuten.

Der zweite umstrittene Punkt ist die Frage der Wirksamkeit. Dass Antidepressiva zumindest anfangs positive Effekte auf eine Depression haben können, bestreiten auch die Autoren nicht, wobei sie (durchaus mit vielen Belegen) darauf hinweisen, dass dies genauso für Placebos gilt. Ulrich Leutgeb moniert allerdings, sie unterschlügen Studien, die die Überlegenheit von bestimmten Antidepressiva gegenüber Placebos beweisen würden.

Ich merke, ich kann diesen Streit nicht entscheiden. Was mir aber durch die Lektüre dieses Buches deutlich geworden ist, dass die Entscheidung, Antidepressiva einzunehmen, eine schwerwiegende und risikobehaftete ist, und dass ich Menschen bei noch erträglichen depressiven Symptomen nicht mehr ermutigen würde, sich durch diese Medikamente Erleichterung zu verschaffen. Vielmehr würde ich sie jetzt eher dazu anhalten, einerseits auch leidvolle Stimmungen auszuhalten und andererseits andere Methoden der Linderung zu suchen: von Psychotherapie über Bewegung bis hin zu Ernährung etc. Dabei ist es klar, dass es bei diesen Methoden keine Erfolgsgarantie gibt, aber die gibt es bei der Einnahme von Antidepressiva genauso wenig.

Insgesamt bin ich froh, dass ich meinen anfänglichen Widerwillen gegen die Lektüre dieses Buchs überwunden habe. Es hat meine Wahrnehmung geschärft.

Anmerkung: Sabina Ansari macht am Ende des Buches deutlich, dass sie selbst Betroffene ist und es trotz erheblicher Anstrengungen nicht geschafft hat, Antidepressiva erfolgreich abzusetzen, aber zugleich Wege gefunden hat, im therapeutischen Engagement zusammen mit ihrem Mann ein sinnvolles Leben zu führen. Ob dies die Glaubwürdigkeit des Buches erhöht und mindert, möge jeder selbst beurteilen.

2. Anmerkung. Auch wenn ich diesen Artikel recht distanziert geschrieben habe – zu lesen, wie bestimmte Pharmaunternehmen wider besseres Wissen Medikamente pushen, ohne darauf zu achten, was für Folgen das für manche Menschen hat, macht mich schon wütend und lässt mich erneut fragen, wie wir ein Wirtschaftssystem so gestalten können, dass es zugleich effektiv und sozial verträglich ist.

3. Anmerkung: Über Reaktionen und eigenen Erfahrungen würde ich mich freuen.

Update 27.8.2017

Auf Anregung einer Kollegin habe ich meine Überlegungen noch einmal anhand der S3-Leitlinien, also dem in Deutschland aktuellen Expertenstandard zur Depression überprüft. In vielen meiner Einschätzungen fühle ich durch die dort beschriebenen Studien in meiner Position unterstützt, auch wenn die in den Leitlinien daraus abgeleiteten Empfehlungen dem Einsatz von Antidepressiva einen größeren Raum geben, als ich es tun würde. Doch nach wie vor leuchtet es mir nicht ein, bei zwei Verfahren mit vergleichbarer Wirksamkeit eines mit höheren Risiken als gleichwertiges einzusetzen, ohne nicht vorher den Versuch gemacht zu haben, mit dem anderen auszukommen.

Anders sieht es mit schweren Depressionen aus und solchen, die mit Wahnvorstellungen und vergleichbaren Komponenten kombiniert sind. Hier scheinen die in den Leitlinien herangezogenen Studien, die Behauptung der Kritiker von Peter und Sabine Ansari zu stützen, dass die Studien, die die bessere Wirksamkeit von Antidepressiva im Vergleich zu Placebos belegen, unterschlagen worden seien.

Im folgenden ein Auszug aus den S3-Leitlinien, abgerufen am 27.8.2017 unter http://www.leitlinien.de/nvl/html/depression/kapitel-3 . (Zur besseren Auffindbarkeit der Stellen, habe ich die jeweils nächste Unterüberschrift vorangestellt.)

3.4.1 Wirksamkeit und Wirkmechanismen

In der Wahrnehmung der (Fach-) Öffentlichkeit wird die Wirksamkeit von Antidepressiva eher überschätzt, da Studien, in denen das Antidepressivum besser als Placebo abschnitt, sehr viel häufiger in Fachjournalen publiziert werden, als solche, in denen das Antidepressivum Placebo nicht überlegen war [433]. (…)

3.4.1.1 Wirksamkeit bei leichten Depressionen

Bei leichten Depressionen ist ein Unterschied zwischen Placebo und Antidepressiva statistisch nicht nachweisbar, so dass nur sehr wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren dürften. (…)

3.4.1.2 Wirksamkeit bei mittelschweren bis schweren Depressionen

Bei mittelschweren bis schweren Depressionen ist hingegen der Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ausgeprägter, da bei den schwersten Formen bis zu 30 % der behandelten Patienten über die Placeborate hinaus von Antidepressiva profitieren. …

Erhebliche Unterschiede zwischen den Substanzklassen bestehen jedoch bezüglich Toxizität und bezüglich der Nebenwirkungen. Letzteres ist von erheblicher klinischer Relevanz, da mehr als die Hälfte der mit Antidepressiva behandelten Patienten über unerwünschte Nebenwirkungen klagt. (…)

4.1.3 Wirkmechanismen

Über die Mechanismen, durch welche die Wirkung der Antidepressiva zustande kommt, besteht weiterhin Unklarheit. Daher ist es bis heute nicht möglich, verlässlich vorauszusagen, ob und wann ein bestimmter Patient auf ein bestimmtes Antidepressivum ansprechen wird. (…)

3.4.8 Pharmakotherapie chronischer Depressionen

In einer sorgfältigen Metaanalyse zur pharmakologischen Behandlung der Dysthymie und der Double Depression [687], [688] konnten 15 doppelblinde und placebokontrollierte Studien mit insgesamt 1.964 Patienten aufgenommen werden. Untersucht wurden u. a. TZA, SSRI und MAO-Hemmer. In 12 der 15 Studien war das aktive Medikament signifikant stärker antidepressiv wirksam als Placebo; auch die metaanalytische Gesamtauswertung ergab einen signifikanten Wirkvorteil der aktiven Pharmakotherapie. Signifikante Wirksamkeitsunterschiede zwischen den verschiedenen Antidepressiva oder Antidepressivaklassen ließen sich nicht feststellen. Patienten mit Dysthymien und Double Depression sprachen gleich gut an. In einer weiteren aktuellen Metaanalyse [689] zeigte sich ebenfalls eine Überlegenheit von SSRI oder TZA über Placebo. In die Metaanalyse eingeschlossen wurden ganz überwiegend Patienten mit Dysthymie und nur wenige mit chronischer Depression.

3.5 Psychotherapie

3.5.1 Einleitung

In spezifischen Reviews wurden psychotherapeutische Behandlungsverfahren, die speziell auf die Therapie der Depression abgestimmt sind (z. B. kognitive Verhaltenstherapie oder Interpersonelle Psychotherapie bzw. psychodynamische Psychotherapie), als gleich wirksam wie Antidepressiva beschrieben. Die Studien zur alleinigen Behandlung mit Psychotherapie wurden vorwiegend im ambulanten Rahmen bei nicht psychotischen und nicht suizidalen Patienten durchgeführt [736], [737], [738]. (…)

3.5.3.7 Empfehlungen zur psychotherapeutischen Akutbehandlung

3-43 Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden. LoE Ia: Metaanalysen [736], [737], [827], [828], [865], [866], [878]	A
3-44_mod_2015 Depressive Patienten mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erhalten. Expertenkonsens	KKP

3.5.6 Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie

In einer Metaanalyse von Cuijpers et al. [925] finden sich Hinweise, dass eine kombinierte Behandlung von Psycho- und Pharmakotherapie zu einer stärkeren Symptomreduktion führt als eine Kombination aus Psychotherapie und einem pharmakologischen Placebo, wobei der Effekt für schwerer depressive Patienten größer ausfiel. In einer weiteren Metaanalyse von Cuijpers et al. [926] konnte zudem gezeigt werden, dass eine kombinierte Behandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie zu signifikant größeren Effekten führt als eine rein psychotherapeutische Intervention. Der Effekt war größer bei Patienten mit chronischer Depression, einer komorbiden HIV-Erkrankung und älteren Patienten.3-52

3.5.7.1 Carry-over-Effekte von Psychotherapie

Unter Carry-over-Effekten versteht man Nachwirkungen, die über das Therapieende hinaus anhalten. Diese nachhaltigen Carry-over-Effekte werden auch von der Akuttherapie auf spätere Phasen erwartet, in denen keine Therapie mehr stattfindet (z. B. eine anschließende Erhaltungstherapie oder Therapie zur Rezidivprophylaxe; vgl. [53], [929]). Patienten, die von einer Pharmakotherapie profitiert haben, ihre Medikation nach der Behandlung in der Akutphase (z. B. aufgrund des Studiendesigns) jedoch nicht fortgeführt haben, wiesen innerhalb eines Follow-up-Zeitraums von zwölf oder 24 Monaten eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs auf [930], [931], [932].

Im Vergleich hierzu wiesen Patienten, die mit KVT behandelt wurden, signifikant geringere Rückfallraten auf. In der Studie von Simons et al. [930] hatten 20 % der mit KVT therapierten Patienten gegenüber 66 % derjenigen Patienten, die ihre Medikation abgesetzt hatten, einen Rückfall innerhalb von zwölf Monaten. In der Studie von Evans et al. [932] hatten wiederum 20 % der KVT-behandelten Patienten einen Rückfall gegenüber 50 % der Patienten, die ihre Medikation unterbrochen hatten.

3.5.7.2 Psychotherapie als alleinige Erhaltungstherapie bzw. Rezidivprophylaxe

Zur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) angeboten werden.

LoE Ia: Metaanalysen [53], [867], [933], [936], [937], [938]

3.10 Management bei Suizidgefahr

3.10.4 Pharmakotherapie

3.10.4.1 Antidepressiva

Es liegen mindestens sechs große Metaanalysen von RCTs zum harten Zielparameter Suizidversuche und Suizide vor, die jeweils zwischen gut 19.000 und knapp 90.000 Patienten eingeschlossen haben [453], [626], [627], [628], [629], [630]. Hierunter befinden sich drei Arbeiten [453], [626], [627], die die Daten aus den bei der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA eingereichten Zulassungsstudien analysierten. Keine dieser sechs Metaanalysen ergab, dass Patienten, die einer Antidepressivabehandlung zugelost waren, weniger Suizide oder Suizidversuche verübten, als Patienten, die einer Placebobehandlung zugelost waren. Die größte dieser Metaanalysen [628] ergab sogar eine signifikant erhöhte Rate an Suizidversuchen und Suiziden unter Antidepressiva (untersucht wurden nur SSRI) im Vergleich zu Placebo. Die Schlussfolgerung ist, dass Antidepressiva Suizidversuche und Suizide nicht verhindern. (…)

3.10.4.2 Stimmungsstabilisierer

Konsistent zeigen Metaanalysen [520], [533], [534] und große Vergleichsuntersuchungen [531], dass Lithium zu einer signifikanten Senkung der Rate von Suiziden und Suizidversuchen führt. Die größte Metaanalyse [520] fasste Daten von 34 Studien mit insgesamt mehr als 16.000 unipolar depressiv oder bipolar erkrankten Patienten zusammen und zeigte, dass die Rate an suizidalen Handlungen (Suizidversuche und Suizide) bei den nicht mit Lithium behandelten Patienten 3,1 pro 100 Personenjahre betrug, wohingegen sie bei den mit Lithium behandelten Patienten mit 0,21 sogar niedriger lag als in der Allgemeinbevölkerung (0,32). Für die Subgruppe der unipolar depressiv erkrankten Patienten war der Effekt gleich stark ausgeprägt und ebenfalls hoch signifikant.